Первая клиника Марьино
График работы: Ежедневно с 8.00 до 22.00, без перерывов и выходных.

Медико-экономическая оценка оказания стационарной помощи при мозговом инсульте

Медико-экономическая оценка оказания стационарной помощи при мозговом инсульте статья Марьино

Сегодня заболевания сосудов головного мозга заняли лидирующее положение как причина смертности в современном обществе, и как особо важная медицинская и социальная проблема.

Объясняется это высокой распространенностью этих заболеваний, большим процентом смертности. Учитывать следует и показатели, характеризующие трудовые потери, инвалидизацию заболевших. Каждый год регистрируется примерно 6 миллионов случаев мозгового инсульта, и в 25% случаев они приводят к летальному исходу.

Действительно, инсульт можно назвать пандемией, уносящей здоровье и жизнь людей во всех стран мира.

Статистика США сообщает, что инсульт каждый год переносят 550 тысяч жителей страны. Умирает 150 тысяч. 3 миллиона перенесших инсульт сохраняют впоследствии определенную степень неврологического дефицита. Больничная смертность от геморрагической формы инсульта достигла 33%, а от ишемической — 7%.

В Германии эти показатели более низкие: 18,2% и 3,4%.

В развитых европейских странах частота случаев мозгового инсульта — 2 случая на 1 тысячу населения, причем половина и даже более, получает тяжелую инвалидность.

Основываясь на статистике ВОЗ 2008 года, многие эксперты предполагают, что число инсультов будет расти. В 2020 году заболеваемость составит 7,6 млн. человек в год (это рост на 25% относительно 2008 года). Также можно увидеть тенденцию к снижению возраста людей, имеющих сосудистые патологии мозга, которые приводят к утрате (частичной или полной) трудоспособности, или даже смерти лиц молодого и среднего возраста, до 40 лет.

  • Так доля инфарктов мозга при ОНМК составляет 80%.
  • 15% приходится на внутримозговые кровоизлияния;
  • у еще 5% случаев этиология неясна.

У 15% больных с инфарктами мозга отмечались предшествующие нарушения: отмечались церебральные гипертонические кризы; повторные транзиторные ишемические атаки. Такие нарушения всегда требуют неотложной помощи врачей.

В России сосудистые патологии мозга встречаются у 4 человек на 1 тысячу в год. Сведения приводятся на основании обращаемости населения в поликлиники. Это в два раза больше показателей для центральных европейских стран.

В России смертность от сосудистых заболеваний мозга находится на втором месте и составляет 20 %, уступая только сердечно сосудистым заболеваниям (28 %). Статистические исследования показали, что смертность от инсульта за год составила на 100 тысяч человек:

  • 2002 г. — 313 чел;
  • 2005 г. — 325 чел;
  • 2010 г. — 263 чел.

Как распределялась смертность, причины:

  • на ишемический инсульт пришлось – 45,2 %;
  • внутримозговые кровоизлияния – 28,9 %;
  • инсульт неясной этиологии 14,3%;
  • гематомы субарахноидальные — 2,9%.

При острой стадии любого вида инсульта больничная летальность (она рассчитывается за первые 28 дней) составила 22%. К концу первого года после перенесенного инсульта показатели возросли на 12 – 15%.

В течение первого года умер каждый второй больной. Отмечается рост повторных инсультов — на 30%. Уровень госпитализаций находится на достаточно низком уровне, даже не превышающем 50%.

Мозговой инсульт находится на первом месте по показателям инвалидности (с учетом всех возможных причин) для всего взрослого населения. На 100 тыс. человек приходится 32 инвалида по этой причине.

Профессиональную пригодность (трудоспособность) сохраняет 8 % лиц этой категории, еще 10 -20 % впоследствии могут вернуться к труду.

Четверти (25%) требуется помощь посторонних лиц.

Через год после перенесенного инсульта у 25 — 30% больных отмечается деменция, и далее с возрастом эти показатели только увеличиваются.

Инсульт накладывает на систему здравоохранения огромное финансовое бремя. Его экономическое и социальное значение еще и в том, что заболевание требует очень больших расходов на медицинскую помощь, оказанную стационарно. В таких развитых странах, как США, Шотландия, Великобритания, 4% расходов на здравоохранение тратится на оказание экстренной и долгосрочной помощи. В Финляндии этот показатель еще больше, и равен 6,1%.

Лечение и уход для пациента:

  • В Германии составляет 109 тыс. EUR;
  • Великобритании 8,9 млрд. £;
  • США 3300 – 23800 долларов (широкий интервал объясняется тяжестью состояния).

Суммарные годовые расходы составляют 65,5 млрд. долл. В эту сумму включены: долгосрочное лечение, профилактика, социальный уход.

Данные по Великобритании:

  • лечение в стационаре оценивается $ 10241;
  • субарахноидальное кровоизлияние — $ 23777, срок 11 дней;
  • внутримозговое кровоизлияние – $ 10241, 7 дней;
  • инфаркт мозга — $ 5837, 5 дней;
  • транзиторная ишемическая атака – $ 3350, срок лечения 4 дня.

Данные по Германии:

  • геморрагический инсульт лечится за € 5080, срок лечения 12 – 14 дней;
  • ишемический инсульт — € 3480; 8 – 10 дней;
  • транзиторная ишемическая атака — € 3020.

Лечение инсульта в Японии $ 6887 за 4 дня; в Испании — $ 3624 за 11 дней, в США – $ 4408 за 11 дней.

Количество койко-дней и стоимость лечения может значительно увеличиться из-за присоединения вторичной инфекции и назначения курса терапии антибиотиками.

Стоимость при этом может возрасти в 2 и более раза.

  • Во Франции стационарная помощь при инфаркте мозга равна € 2967;
  • мозговых кровотечениях – € 3483;
  • транзиторной ишемической атаке – € 1779.

Больной находится в стационаре в течение 23 дней (среднее значение). Более 80% больных с острым течением болезни находились в ПИТ.

  • По прошествии года после выписки стоимость лечения оставалась на уровне 41%;
  • на восстановительное лечение пришлось 30%;
  • а на амбулаторное восстановление 29%.

Расходы на медицинские препараты составили 14%, это наиболее дешевая часть медицинской помощи.

Некоторые исследователи указывают, что постинсультная деменция, и прежде всего, болезнь Альцгеймера, находится на 5-ом месте.

В первые полгода после перенесенного инсульта она встречается в 32% случаев, а спустя год — 26%.

Сосудистое поражение головного мозга встречается в 57% случаев постинсультной деменции;

нейродегенеративные заболевания — 33.3%.

В России стоимость лечения больного с инсультом составляет 127 тысяч руб. В сумму входит пребывание в стационаре, медико-социальная реабилитация, мероприятия по вторичной профилактике.

Непрямые расходы, рассчитываемые по снижению ВВП, из-за факторов преждевременной смертности, инвалидности, потери трудоспособности, составляют 304 млрд. руб. в год.

20% затрат на здравоохранение в нашей стране — это лечение больных с сосудистыми патологиями мозга.

В остром периоде болезни прямые затраты на стационарное лечение составляют:

  • 22004 руб. ($291) при ишемическом инсульте;
  • 32538 руб. ($ 430,5) при геморрагическом;
  • 14526 руб. ($ 192,2) при преходящем НМК.

(данные за 2010 г., Н. Барашков)

Через полгода после выписки из стационара на лечение требовалось 42645 руб. ($ 564,2).

Далее на каждые полгода расходы составляют 9997 руб. ($ 132,2).

ВОЗ оценивает инсульт и ПНМК как тяжелую неврологическую патологию, при котором появляются выраженные очаги с неврологической симптоматикой (они могут быть двигательными, речевыми). А также с общемозговыми нарушениями, выражающимися в изменении сознания, сильной головной боли, рвоте. Инсультом считаются ОНМК, сохраняющиеся на протяжении 24 и более часов, или же приводящие к тому, что больной в это время умирает.

Различают два вида инсульта:

  • ишемический, или инфаркт мозга;
  • геморрагический, или кровоизлияние в мозг.

Отдельно выделяется так называемый «малый» инсульт, при нем нарушенные функции удается восстановить за первые три недели. Встречается в 10 -15% случаев.

Гипертоническая энцефалопатия, транзиторные атаки, и другие подобные НМК, характеризуются очаговой неврологической симптоматикой и локальной ишемией мозга. Они отмечаются у больных с сосудистыми заболеваниями, длятся не более 24 часов. Впоследствии функции после их перенесения восстанавливаются полностью.

К хроническим церебральным заболеваниям относятся последствия инсульта, деменция, развившаяся в результате атеросклероза, дисциркуляторные энцефалопатия.

К часто отмечающимся последствиям ОНМК относятся когнитивные нарушения, которые могут быть настолько сильны, что достигают степени деменции. Они возникают после инфарктов мозга (одного или нескольких, незначительных или обширных), и после обширного кровоизлияния в мозг. Они развиваются у 10 – 30% больных, и проявляются как нарушение познавательных функций. Страдает интеллект, понимание, речевые функции, память.

Деменция, развившаяся после инсульта, характеризуется ступенчатым прогрессированием. Кроме того, присутствует очаговая неврологическая симптоматика, и нейро визуализированные признаки перенесенного инсульта.

У пациента с диагностированной сосудистой деменцией средняя продолжительность жизни оценивается в 5 лет. Причинами смерти становятся пневмонии, инсульт, чаще – повторный, или инфаркт.

Преходящие нарушения говорят о том, что имеет место высокий риск тяжелых нарушений:

Инсульт развивается в течение 5 лет у 30% больных и, причем, у 20% он развивается в первый месяц одного месяца, а у половины — год после первичного.

Если речь идет о транзиторной ишемической атаке и ее сочетании с 70% стенозом сонной артерии, риск инсульта в течение первого года составляет 28%.

Летальность при ишемическом инсульте равна 20% за первые 28 дней. К концу 1-го года после него выживаемость составляет 65%; к концу 5-го года — 30, а через 10 лет — 25%.

В конце первого года у 2% больных, перенесших инсульт, он развивается повторно. А к концу 5-го года количество таких случаев составляет 30%.

Наивысшая летальность при геморрагическом инсульте отмечается в первые двое суток, она составляет половину случаев. В течение первых 28 дней болезни вероятность смерти — 45%, вероятность повторного инсульта в это время — 4%.

Оценить вероятность того или иного исхода можно по различным шкалам, основанным на том или ином неврологическом дефиците. Когда прогноз оценивается верно, можно более точно определить, какое именно лечение требуется: его характер и экстренность. При этом риски неблагоприятных исходов и осложнений могут одновременно считаться оценкой тяжести состояния. Использовать такую оценку можно для того, чтобы уточнить прогноз, но и чтобы определить верную схему лечения, оценить необходимое время пребывания в стационаре.

Вероятности того или иного исхода оцениваются по шкалам, где отражаются не только неврологические дефициты, но и функциональные состояния. Тогда в них включаются оценки инвалидизации, и замеры функциональной независимости.

Наиболее известные шкалы, используемые сегодня в стандартной практике, и оценивающие функциональное состояние пациента, перенесшего инсульт:

  • Ренкин (Rankin J., 1957);
  • индекс Бартел (Barthel C.);
  • Kwon S, 2004.

Первичную тяжесть состояния принято оценивать и рассчитывать по модифицированной шкале Ренкина: на ее основе считается, что постоянный уход необходим больным, показатели шкалы для которых равны 3,4 и 5 баллов.

Если оценка состояния оценивается по индексу Бартел, учитывается степень нарушения жизнедеятельности больного, и его способность к самообслуживанию.

  • Баллы, лежащие в диапазоне 0 — 45 считаются тяжелой инвалидизация, при которой зависимость от помощи окружающих – полная.
  • Баллы 50 – 75 — это умеренная инвалидизация, больному требуется посторонняя помощь.
  • Баллы выше 75 говорят о том, что перенесший инсульт человек — функционально независим.

Чтобы оценить когнитивный дефицит, применяются стандартные психодиагностические тесты. Наиболее простые и распространенные — серийный счет, «рисование часов». Кроме этого, оценивается аффективный статус по Чибисову (Chibisov V.N. et al., 2003).

Качество стационарной помощи пациентам с ОМНК оцениваются по протоколам совещания в Хельсинберге, Швеция, 2006., в которых описаны указания бюро ВОЗ в ЕС, и совета Европы по инсультам.

Целевые показатели, следующие:

  • летальность в начале болезни, то есть в первые 28 дней — не более 15%;
  • через 2 года после перенесенного инсульта летальность не более 20%;
  • число повторных инсультов за это время — не выше 10%;
  • оцениваемая через 3 месяца от начала болезни функциональная независимость (возможность самостоятельно себя обслуживать) — более 70%.

Сроки госпитализации больного с ОНМК — ключевой показатель, по которому оценивается состояние помощи.

Госпитализация считается эффективной, когда больной с ОНМК доставлен в специализированное неврологическое отделение стационара во время так называемого «терапевтического окна», оно составляет 3 – 6 часов. В практике развитых стран, опыт которых в данном случае необходимо учитывать, — массовое включение в работу обычных стационаров прогрессивных технологий, диагностических, и лечебных, таких как нейрохирургическое вмешательство, тромболитическая терапия, нейровизуализация.

За основу взята статья «МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ»


Один из авторов статьи

Прокаева Татьяна Александровна

Главный врач, К.М.Н., Невролог
Стаж работы — 20 лет

 


+79267127596 Позвонить